Avízo paliativně relevantního pacienta

Jméno pacienta

Příjmení pacienta

Adresa bydliště / místo výjezdu

Jméno a příjmení pečující osoby

Telefonní číslo pečující osoby

ZZS kraje:

Pobočky poskytovatelů péče

Pokud žádného poskytovatele nevyberete, avízo přijme administrátor a poskytovatele přiřadí ručně.

Domácí hospic Girasole - Girasole, sdružení pro pomoc a rozvoj z. s.

Domácí hospic Girasole Hustopeče - Hospic Girasole

E-mail záchranáře

Dobrovolné sdílení e-mailu pro zaslání zpětné vazby, potvrzení doručení avíza a případné další informace.

Důvod paliativní relevance pacienta

Pokročilé onkologické onemocnění s ukončenou protinádorovou terapií

Pokročilé neonkologické onemocnění, interní polymorbidita, CHOPN, srdeční selhání, amyotrofická laterální skleróza nebo roztroušená skleróza, chronická dialýza nebo domácí oxygenoterapie

Opakovaná neplánovaná hospitalizace za poslední měsíce se stejnou potíží

Výrazné zhoršování funkčního stavu (ztráta sebeobsluhy, pohyblivosti, slabosti, nechutenství) nebo zhoršení symptomů (bolest, dušnost, zvracení, poruchy vědomí)

Nahrajte záznam o výjezdu ZZS

Vyberte soubory nebo je přetáhněte sem

Můžete nahrát více souborů. Maximální velikost jednoho souboru je 50 MB.

Pokud nepřikládáte Záznam o výjezdu, popište stručně stav pacienta

Avízo podává

NLZP ZZS

Lékař ZZS

ZOS ZZS

Zadejte číslo výjezdové skupiny pokud nepřikládáte Záznam o výjezdu